Antrag Betreuungsübernahme

Ansuchen um Betreuungsübernahme

Der/die zu Betreuende

Vorname/Nachname *
Geburtsdatum *
Geschlecht
Männlich Weiblich
Familienstand
Adresse *
PLZ/ORT *
-
Telefon *
Email
Soziales Umfeld
im Familienverband lebend allein lebend
Raucher
Ja Nein
Schilderung des Krankheitszustandes, Diagnose *
Notwendige Betreuungsmaßnahmen (Zutreffendes bitte ankreuzen)
bei der täglichen Körperpflege
bei der Zubereitung von Mahlzeiten
bei der Einnahme von Mahlzeiten
bei der Verrichtung der Notdurft
beim An- und Auskleiden
beim Reinigen bei Inkontinenz
bei der Medikamenteneinnahme
beim Bandagieren
bei der Mobilitätshilfe im engeren Sinne
Einkaufstätigkeiten
Reinigung der Wohnung und der persönlichen Gebrauchsgegenstände
Pflege der Leib-, und Bettwäsche
Derzeit bezogenes Pflegegeld
Zur Betreuung bevorzuge ich
eine Frau einen Mann
Diätkochen ist erforderlich
Ja Nein

Hausarzt

Name
Anschrift
Telefon

Kontaktperson (nächste Angehörige, Sachverwalter)

Name *
Anschrift *
Telefon *
Verwandschaftsverhältnis *

Abschluss

Die Betreuung soll beginnen ab
(* = Benoetigte Felder)






Alle Angaben dienen ausschließlich zur Feststellung des Betreuungsumfanges und werden streng vertraulich behandelt.

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