Antrag Ansuchen um Betreuungsübernahme * = Benötigte Felder Der/die zu BetreuendeVorname / Nachname*Geburtsdatum*Geschlecht*MännlichWeiblichFamilienstandBitte auswählenledigverheiratetgeschiedenverwitwetAdresse*PLZ / Ort*Telefon*E-Mail Soziales Umfeldim Familienverband lebendallein lebendRaucherJaNeinSchilderung des Krankheitszustandes, Diagnose*Notwendige Betreuungsmaßnahmen bei der täglichen Körperpflege bei der Zubereitung von Mahlzeiten bei der Einnahme von Mahlzeiten bei der Verrichtung der Notdurft beim An- und Auskleiden beim Reinigen bei Inkontinenz bei der Medikamenteneinnahme beim Bandagieren bei der Mobilitätshilfe im engeren Sinne Einkaufstätigkeiten Reinigung der Wohnung und der persönlichen Gebrauchsgegenstände Pflege der Leib-, und Bettwäsche Derzeit bezogenes PflegegeldKeinesStufe 1Stufe 2Stufe 3Stufe 4Stufe 5Stufe 6Stufe 7Zur Betreuung bevorzuge icheine Fraueinen MannDiätkochen erforderlichJaNeinHausarztHausarzt NameHausarzt AnschriftHausarzt TelefonKontaktperson (nächste Angehörige, Sachverwalter)Kontaktperson Name*Kontaktperson Anschrift*Kontaktperson Telefon*Verwandschaftsverhältnis*AbschlussBetreuungs-BeginnPhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Es gelten unsere Datenschutzhinweise welche unter DATENSCHUTZ zu finden sind. Persönliche Betreuung für Senioren & pflegebedürftige Personen
